Видове лечение на глаукома

Инжекции

Какво днес се нарича "глаукома"? Глаукома (от гръцки. - цвят на морска вода, лазура) е сериозно заболяване на органа на зрението, наречено на зеленикавия цвят, който се превръща в разширен и неподвижен ученик на етапа на най-високо развитие на болестния процес - остър пристъп на глаукома. Оттук и второто име на това заболяване - "зелена вода" или "зелена катаракта" (от него. "Grun Star").

В момента няма общи идеи за причините и механизмите на това заболяване, има някои трудности дори в самия опит да се дефинира понятието "глаукома".

Отворен ъгъл

Глаукома с отворен ъгъл е най-честата форма на това заболяване (около 90% от случаите), при което изтичането на вътреочната течност е нарушено поради нарушения в съдовата и дренажна системи на окото. Трябва да се отбележи, че първоначално пациентът с откритоъгълна глаукома може да не почувства дискомфорт или дискомфорт.

Какви са необходимите капки от глаукома по връзката.

Ъглов ъгъл

Глаукома със затваряне на ъгъла (тесноъгълна глаукома) е една от формите на глаукома, съставляващи само около 10% от всички глаукоми в САЩ, но това е единственият вид, който може да бъде излекуван. Оказа се, че е по-често сред жителите на Изтока, особено китайците. Фактът, че глаукомата със затваряне на ъгъла е по-рядка от откритата форма на заболяването, не прави изследването и лечението на този вид по-малко важен проблем.

Водещият симптом на остър пристъп на глаукома е силна болка в окото, която се разпространява по протежение на тригеминалния нерв до областта на челото, храма, както и до тила, лява субкаппуларна област, ляво рамо. Често пациентите отбелязват болка в сърцето и корема. Отбелязват се церебрални симптоми (бавен пулс, гадене и повръщане, появата на които се дължи на дразнене на зрителните нервни обвивки. Някои от тези симптоми могат да липсват. При остър пристъп на глаукома остротата на зрението е внезапно и значително намалена. Наблюдава се стесняване на очната цепнатина, оток на клепачите, умерено разкъсване, зачервяване на окото, при остър пристъп на глаукома, вътреочно налягане (ВОН) ) достига значителни стойности, понякога до 70-80 mm Hg.С палпационно определяне на вътреочното налягане в разгара на атаката, очната ябълка се оказва много плътна (като "камък"), което означава +++.

Лечение. Като се има предвид времето на развитие на остър пристъп на глаукома в рамките на 1-2 часа и по-често вечер и през нощта, е възможно значително да се облекчи състоянието на пациента и да се подобри прогнозата на зрителните функции чрез ранно започване на терапевтични мерки на предмедицинско ниво. В същото време можете успешно да приложите разсейващата терапия: горещи вани за крака, горчица на храма, задната част на главата, краката, долната част на гърба. Първата неспециализирана медицинска помощ се състои в предписване на анестетична терапия, тъй като силно изразеният болен синдром значително влошава общото състояние на пациента. Въпреки това, използването на аналгетици е възможно само при провеждане на предварителна диагноза между очната локализация на процеса и развитието на остра патология, като например корема.

вроден

Вродена глаукома (наричана още инфантилна) може да бъде наследствена или възниква в резултат на излагане на плода на различни неблагоприятни фактори.
Има три форми на вродена глаукома:

проста вродена глаукома (хидрофтальма);

глаукома в комбинация с аномалии на окото;

глаукома, съчетана със системни вродени аномалии.

Според специалисти, доста голям брой деца (55,6%) показват първите признаци на глаукома в ранна възраст (до 5–6 години).

Вродена глаукома в преобладаващия брой случаи (75%) се развива и в двете очи. Въпреки това, степента на развитие на патологичния процес, като правило, не е една и съща.

Лечението на детската глаукома е различно от това при възрастните. Повечето пациенти се нуждаят от операция, която обикновено се извършва възможно най-рано. Целта на педиатричната глаукомна хирургия е да се намали вътреочното налягане чрез увеличаване на изтичането на вътреочната течност или намаляване на производството му в окото. Един от методите в този случай е гониотомията. Вероятността за успех на тази операция е пряко свързана с възрастта на детето по време на диагностиката, вида и тежестта на глаукомата, както и от хирургичната техника на оператора. Други хирургични интервенции са трабекулектомия и байпас.

Приблизително 80-90% от децата, получили своевременно хирургично лечение, са имали постоянна грижа, както и наблюдението на специалиста за развитието на зрителните си функции, имат добри шансове за нормално или почти нормално зрение в бъдеще. За съжаление, първичната вродена глаукома води до слепота при 2-15% от децата. Ако не бъде призната и лечението не е започнало своевременно, резултатът ще бъде необратима загуба на зрението.

Вродена хирургия на глаукомата

1. Гониотомия-дисекция на трабекулата, в която инструментът се вкарва през роговицата в ъгъла на предната камера. Извършва се след първоначалния преглед, ако диагнозата е потвърдена и има достатъчно прозрачност на роговицата за добра визуализация на ъгловите структури. Тази процедура може да се повтори. Ефективност - около 85%. С диаметър на роговицата от 14 mm и повече, гониотомията обикновено не води до успех, тъй като в очите на Schlemm каналът е почти заличен.

2. Трабекулотомия - дисекция на трабекула, при която инструмент се вкарва през разрез в склерата. Извършва се с тежка роговична непрозрачност, когато визуализацията на ЦПК е невъзможна или повторната гониотомия не е довела до успех.

3. Трабекулектомия - изрязване (отстраняване) на част от трабекулата, в която инструментът се вкарва през разрез в склерата. След тази операция, офталмологичната течност започва да тече под конюнктивата, като по този начин намалява налягането в окото. Като правило, успешно, особено с допълнителна употреба на антиметаболити.

Пациентите се преглеждат след 1 месец. след операция. Контролирането на диаметъра на роговицата е също толкова важно, колкото и наблюдението на нивото на ВОН, тъй като увеличаването на диаметъра на роговицата е важен знак за дестабилизация на вродена глаукома. Приблизително 50% от пациентите съобщават за увреждане на зрението поради увреждане на зрителния нерв, анизометрична амблиопия, белези на роговицата, помътняване на лещата и сублуксации. Когато buphthalmus очите са силно податливи на нараняване.

остър

Началото на атаката се характеризира с внезапна поява на остра болка в очите, която се излъчва към съответната половина на главата. Зрителната острота рязко намалява, докато се запази само светлинното възприятие. Болката може да бъде придружена от гадене, повръщане, замаяност, тежки втрисания, общо неразположение. Понякога може да има треска. Тези симптоми затрудняват диагностицирането и водят до неправилно лечение, така че ако имате посочените по-горе симптоми, трябва да изясните историята (глаукома) и трябва да разберете какви лекарства е взел пациентът преди началото на атаката (мидриати, например атропин).

Голяма информация в тази патология разкрива очен преглед. Дори при повърхностно изследване може да се види зачервяване на окото, широка, разширена зеница с овална форма и липса на реакция към светлината, както и промяна в цвета му. Вместо черно при остра глаукома, зеницата изглежда зелена, но най-важният признак на глаукома е рязкото втвърдяване на окото. Палпация на очната ябълка се определя от значително увеличаване на тонуса и болезненост, окото създава впечатление за "камък". Вътреочното налягане се увеличава рязко (до 70-100 mm Hg. Чл.). Очното дъно обикновено е или невъзможно да се инспектира, или има видима хиперемична глава на зрителния нерв, разширени вени, бледа ретина.

спешна помощ при остър пристъп на глаукома Неотложно лечение при остър пристъп на глаукома трябва да се извърши от офталмолог или друг медицински персонал с достатъчна квалификация. Ако подозирате тази диагноза, пациентът трябва незабавно да бъде изпратен в очния отдел на болницата или в специализирана офталмологична клиника, тъй като хирургичната интервенция може да е необходима за неефективността на лечението с лекарства.

Ако е възможно, измерете вътреочното налягане с тонометър. Тези измервания на налягането в едното и в другото око трябва да бъдат посочени в сертификата, с който пациентът трябва спешно да бъде изпратен в очния отдел на болницата. Преди изпращането на пациента е необходимо да се вземат всички възможни мерки за намаляване на вътреочното налягане и премахване на болката: да се даде на пациента вътрешно 0,5 g диакарба (или друг диуретик). В окото няколко пъти капете 1% разтвор на пилокарпин или друга капка със затлъстяващи зъби с хипотензивен ефект.

първичен

Първичната глаукома е хронично многофакторно очно заболяване, при което вътреочното налягане се повишава, атрофията на зрителния нерв напредва и зрителното поле се стеснява.

Разпространението на болестта е приблизително еднакво в целия свят. Засяга 1,5-2,5% от населението над 40 години. Въпреки това, според някои данни, отделни популации (например мексикански индианци и австралийски аборигени) не страдат от глаукома. При хора под 40 години се диагностицира много по-рядко. В Русия общият брой на пациентите с различни форми на глаукома надхвърля 500 хиляди души. Процентът на първичната инвалидност, свързана с това заболяване. ^ Варира в различни региони от 1,3 до 26%, и тези, които са загубили способността си да работят поради глаукома по отношение на всички хора с увредено зрение варират от 3,8 до 20%

Първоначалната откритоъгълна глаукома е достъпна чрез препратка.

Глаукома за първично затваряне под ъгъл

Тази група се състои от четири форми на глаукома:

С блок на зеницата

При лица в напреднала възраст се открива глаукома на заболяването със зъбен блок. Характеризира се с остри или подостри припадъци, които се превръщат в хронична форма, тъй като има гониосинехии. Тази форма е присъща на hyperopia, увеличаване на лещата, смилане на предната камера, изтъняване на ирисовия корен. Зъбен блок, който се появява, когато зеницата се разширява, води до блокиране на КПК с изпъкналост на корена на ириса.

Плосък ирис

Тази форма се дължи на остър курс, след което преминава в хроничен. Формата на глаукома с плосък ирис се проявява от предната позиция на основата на ириса, както и от цилиарната корона с удебеляване на корена на ириса. Атаките възникват в резултат на блокадата на КПК, дължаща се на удебелената гънка на ириса, която се образува в резултат на разширяването на зеницата.

Изглежда, че хирургична интервенция като лазерна корекция трябва да бъде последната в списъка, но уви, това е лазерната корекция, която е най-популярният метод за отстраняване на проблемите с лошо зрение. В крайна сметка, хората често дори не се опитват да направят нещо самостоятелно, бързайки към крайности.

"Пълзящата" глаукома при затваряне на ъгъла възниква хронично. Тя е присъща на бавно спускащото се сливане на периферията на ириса и CPC, а причините за този процес не са напълно ясни.

С блок витрео-лещи

Най-често такава глаукома се образува след антиглаукомни операции. Тя е присъща на проникването на вътреочната течност в задната камера и под стъкловидното тяло, което води до предно изместване на лещата на ириса на диафрагмата, което причинява ъгъла на предната камера заедно с цилиарната корона.

вторичен

Възпалителните заболявания, нараняванията и дори употребата на някои лекарства, хирургията може да доведе до увеличаване на хода, което е по-рядко, до намаляване на вътреочното налягане.
Причини за възникване на вторична глаукома

Най-честата причина за вторична глаукома е нарушение на изтичането на вътреочната течност (задържане).

Разликата между първична и вторична глаукома е условна, всяко повишаване на вътреочното налягане е вторично. Честотата на вторичната глаукома - 0,8-22% от всички очни заболявания (това е 1-2% от всички болни). Често глаукомата води до слепота (честотата е 28%). Високият процент на енуклеация при вторична глаукома е 20-45%.

Разновидности на вторичната глаукома

Факогенната глаукома е свързана с патология на лещата. Фаунатопиката е свързана с изместването на лещата (субулксация, дислокация) в предната камера.

Facomorphic - резултат от патологично увеличение (подуване) на лещата с катаракта. В тези случаи трабекуларната тъкан на ъгъла на ириса-роговицата е затворена и се развива атака на вторичната глаукома със затваряне под ъгъл.

Фактолитичната отворен ъгъл на катаракта се развива по време на катаракта на морганната резорбция. Втечненото вещество на кората на лещата преминава през капсулата и заедно с макрофагите затваря трабекуларната мрежа.

Характерно: значително повишаване на вътреочното налягане, натрупване на бяло вещество в предната камера, наличие на зряла или презряла катаракта, отоци на роговицата.

Постувеята е свързана с патология на зениците (пост-възпалителни израстъци и сливане на зеницата, гониосинехия, натрупване на ексудат в областта на трабекулите).

Съдова глаукома (флебохипертензивно и посттромботично). Флебохипертензивната вторична глаукома се причинява от повишаване на налягането в очните вени: предната цилиарна или в системата на вортикозните вени.

Причини - налягане на горната вена кава и тумор на орбитата (артериовенозна). Поттромботично, причинено от тромбоза на централната ретинална вена с усложнения под формата на растеж на съединителна тъкан и съдов растеж в ъгъла на предната камера.

Травматични (след пост, контузия, както и ефектите на радиация и изгаряния).

Страна по регион е следствие от очни операции (трансплантация на роговицата, отстраняване на катаракта), блокада на ъгъла на зеницата или на роговицата на стъкловидното тяло, пряко увреждане на дренажните пътища на очната система. Постконкусията се развива поради увреждане на трабекулата, дължащо се на травматичното задълбочаване на ъгъла на предната камера.

Неопластиката е свързана с запушване на изтичането на течност от окото, дължащо се на вътреочен тумор.

Дегенеративна поради различни ретинопатии (често с диабет), увеопатии, ефекти на обширни кръвоизливи в окото. Причината за офталмотонуса е нарушена циркулация на очната течност.

Отрицателното въздействие на фармакотерапията при други заболявания

Фармакотерапията на други нарушения може да има неблагоприятен ефект върху началната или развитата глаукома. Увреждането на главата на зрителния нерв може отчасти да се дължи на връзката между кръвното налягане в съдовете на зрителния нерв и вътреочното налягане (перфузионно налягане). Когато перфузионното налягане съответно е по-високо от вътреочното налягане, зрителният нерв получава адекватно хранене.

Въпреки това, повишеното вътреочно налягане намалява перфузионното налягане. Ако пациенти с артериална хипертония и глаукома се лекуват с антихипертензивни лекарства, офталмологът трябва да бъде информиран, че е необходимо да се наблюдават зрителните полета, докато кръвното налягане се понижава. Лечението с глаукома трябва да бъде по-интензивно, за да се намали допълнително вътреочното налягане.

Препоръчва се да се избягва стрес и претоварване. Трябва да спиш поне осем часа. Вие не може да бъде в пози, които причиняват бързаме към главата на кръвта, например, за измиване на подове или за изтриване, огъване силно. Също така, не вдигайте тежести и отидете в банята или сауната. Консумацията на течности трябва да бъде намалена на един и половина литра на ден, а пушенето, силното кафе, чайът и алкохолът трябва да се изхвърлят. Необходимо е да се следва диетата за мляко и зеленчуци. Не се препоръчва дълго време в тъмни стаи, тъй като това разширява зеницата и повишава вътреочното налягане. Гледането на телевизия, пребиваването на екрана на компютъра и посещаването на филм трябва да бъдат ограничени. Но занаятите и четенето, напротив, са полезни, тъй като при такава дейност зеницата се стеснява и вътреочното налягане намалява. Когато става въпрос за лекари, е необходимо да ги информирате за диагноза като вторична глаукома, тъй като някои лекарства са противопоказани в нея.

Лечението на вторичната глаукома е насочено главно към елиминиране на причините, които го причиняват. В борбата срещу тази патология е ефективно само лазерно или хирургично лечение. Най-подходящият метод е избран от лекаря, като се фокусира върху състоянието на пациента и вида на неговата глаукома. Лекарите са се научили доста добре да правят операция за вторична глаукома, но пациентите трябва да помнят, че колкото по-скоро се обърнат към офталмолозите, толкова по-добре ще бъде резултатът от лечението.

Лечение на глаукома

глаукома

Глаукомата е заболяване, при което клетките на ретината и зрителния нерв са унищожени поради повишено вътреочно налягане (ВОН).

В предната част на окото, между лещата и роговицата, има малко пространство, наречено предна камера. В нея циркулира бистра течност, която измива и подхранва околните тъкани. Когато вътреочната течност започне да тече твърде бавно от предната камера, натрупването му води до повишаване на вътреочното налягане.

Ако не се контролира, може да увреди зрителния нерв и други структури на окото, а след това да загуби зрението.

Глаукомата може да се появи на всяка възраст, но най-често това заболяване се развива в напреднала възраст.

Основните форми на глаукома

Съществуват такива основни форми на глаукома като: откритоъгълна глаукома и глаукома със затваряне под ъгъл

Отворена глаукома (OAG)

За HS остава повече от 90% от случаите на глаукома. При откритоъгълна глаукома достъпът до естествената дренажна система е отворен, но функциите му са нарушени. Резултатът е постепенно увеличаване на вътреочното налягане.

Симптоми на ОАГ

Глаукомата с отворен ъгъл е опасна, защото е почти безсимптомна (процесът може да продължи няколко години). Човек понякога случайно открива, че вижда само едно око.
Ако има данни за остър пристъп на глаукома, спешно трябва да се консултирате с офталмолог

Глаукома със затваряне на ъгъла (CCP)

При закритоъгълна глаукома, вътреочната течност не тече от окото поради факта, че няма достъп до естествената дренажна система на окото - ирисът припокрива ъгъла на предната камера. В резултат на това налягането се увеличава.

Симптоми ZUG Замъглено зрение, болка, вкл. главоболие, стесняване на зрителното поле. Зрението се влошава значително в тъмното. Понякога, когато гледате ярка светлина пред очите, се появяват „дъгови кръгове“.

Особена опасност е остър пристъп на глаукома, който се придружава от:

  • Остра болка в окото и в съответната половина на главата;
  • Очевидно зрително увреждане (замъглено виждане или рязко намаляване до пълна слепота);
  • Зачервяване на окото (разширяване на съдовете на предния сегмент на очната ябълка), оток на роговицата, намаляване на дълбочината на предната камера, разширяване на зеницата и отсъствие на реакция към светлината;
  • Появата на ореоли около източниците на светлина.

диагностика

Най-честият симптом на глаукома е повишаване на вътреочното налягане (ВОН). Но за да се идентифицира началото на заболяването, просто измерването на ВОН не е достатъчно.

В клиниката „Гъби за очна хирургия” изпитът се извършва с помощта на комплекс от модерно оборудване и включва:

  • измерване на вътреочното налягане (ВОН (тонометрия);
  • изследване на зрителното поле (периметрия);
  • измерване на рефракция (способността на оптичната система на окото да пречупва светлинните лъчи);
  • ултразвукови изследвания;
  • изследване на оптични нервни влакна (оптична кохерентна томография);
  • определяне на дълбочината на предната камера на окото и дебелината на лещата (тъй като често причината за високо налягане е нейното изместване или увеличаване на размера);
  • изследване на ъгловата структура на предната камера, през която се изтича течност от окото (гониоскопия).

Лечение на глаукома

Основната задача при лечението на глаукома е да се идентифицират причините за повишаване на ВОН и нормализирането му поради:

  • Възстановяване и активиране на естествени пътища на изтичане на вътреочната течност (IGL);
  • Създаване на алтернативни начини за изтичане на позиция под високо налягане;
  • Потискането на продуктите IGW.

В клиниката "Eye Surgery Comb" се прилагат лазерни и хирургични методи за лечение на глаукома. В зависимост от формата, етапа и свързаните с тях заболявания се избира индивидуална програма за лечение за всеки пациент.

Лазерна технология за лечение на глаукома

В клиниката "Eye Surgery Comb" се провежда лазерно лечение на глаукома с помощта на уникален многоволен лазерен комплекс, който включва няколко вида лазери с различен спектър на действие.

Предимства на лазерното лечение:

  • позволяват значително да се намали зависимостта на пациента от лекарства, а често и в ранните стадии на глаукомата напълно свободна от употребата им
  • осигурява положителни дългосрочни резултати
  • безопасно, не причинява усложнения;
  • позволява точката да се намесва само в засегнатите области на окото;
  • Няма противопоказания за лечение;
  • ако е необходимо, има възможност за многократни лазерни интервенции
  • След сесията пациентът може да се върне у дома и да води нормален живот.

Резултати от лазерното лечение

  • в много случаи постоянно намалява IOP без операция
  • позволява значително да се намали зависимостта на пациента от лекарства, а често и в ранните стадии на глаукомата напълно свободна от употребата им
  • осигурява положителни дългосрочни резултати

Как е лечението?

  • Лазерната терапия продължава не повече от 10 минути, върху окото на пациента се поставя специална леща и се провежда сесия за лечение;
  • Процедурата се провежда амбулаторно, без хоспитализация в режим "един ден", под местна капкова анестезия;
  • Процедурата се извършва без контакт, без да се прекъсва очната ябълка;
  • Не се изисква специална подготовка на пациента и събиране на анализи.
  • Лечението може да се извърши в деня на изследването.

Видове лазерно лечение на глаукома

Селективна лазерна трабекулопластика (SLT)

Тази технология е най-напредналото и безопасно развитие в лазерното лечение на OAG до момента. Извършва се с помощта на най-новата LightLas SeLecTor Lightmed комбинирана лазерна система (САЩ-Тайван).

Селективната лазерна трабекулопластика се използва за активиране и пречистване на естествените начини на изтичане на високо кръвно налягане от протеини и пигменти. Енергията и продължителността на лазерното излагане са подбрани по такъв начин, че термичното увреждане на трабекуларната тъкан не настъпва и има само селективно разрушително действие върху пигмента, което създава затруднения при изтичането на вътреочната течност. В резултат на това се възстановяват естествените физиологични пътища на изтичането на флуид и се стабилизира нивото на ВОН.

  • Откритоъгълна глаукома;
  • Тесноъгълна глаукома след иридотомия;
  • В случай на непоносимост или ниска ефикасност на лекарствената терапия за глаукома, включително при пациенти, които изпитват затруднения при спазване на режима на употреба на антихипертензивни очни капки;
  • С умерена и тежка пигментация на трабекулите в ъгъла на предната камера;
  • При пациенти с поствегал, псевдо-ексфолиативен, пигментиран и афакичен глаукома;

Селективна лазерна трабекулопластична сесия - 10 000 рубли.

Инфрачервен диод Tarbeculoplasty

Извършва се с помощта на IQ 810 инфрачервен диоден лазер (IRIDEX USA). Основният механизъм на действие на инфрачервения диоден лазер при трабекулопластиката е коагулация (запояване) на пигментираната част на трабекулите.

По време на лазерна експозиция, трабекуларната тъкан се намалява на местата на обгаряне и се разтяга между коагулами и се стимулират ендотелни клетки на трабекуларната мрежа. В резултат на това се наблюдава подобрение в изтичането на вътреочната течност по естествени пътеки.

  • Глаукома с отворен ъгъл;
  • Глаукома при ниско налягане;
  • Psevodexfoliated, пигментна глаукома.

Сесия инфрачервен диод трабекулопластика - 6500 рубли.

Периферна иридотомия (иридектомия)

Състои се в оформяне на малка дупка в периферната част на ириса с помощта на лазер. Провежда се с диоден лазер Visulas 532s (Zeiss, Германия) и инфрачервен диоден лазер IQ 810 (IRIDEX USA).

Иридектомията е показана за функционален зъбен блок.

В резултат на лечението се отваря ъгълът на предната камера, създава се допълнителен IGF изход от задната камера на окото и налягането между задните и предните камери на окото се изравнява, нивото на ВОН се стабилизира.

  • Глаукома със затваряне на ъгъла;
  • Тесноъгълна глаукома;
  • Пигментна глаукома;
  • Иридокристален блок.

Цената на сеанс на периферна иридотомия е 10 000 рубли.

cyclophotocoagulation

Използва се за лечение на терминалните стадии на глаукома, без изобщо да има зрение в случай на болка. Позволява да блокирате производството на HPV, в резултат на това нивото на IOP се намалява и болният синдром изчезва.

Извършва се с помощта на IQ 810 инфрачервен диоден лазер (IRIDEX USA).

Показания: Крайна глаукома

Цената на циклофотокоагулационната сесия е 18 000 рубли.

Хирургично лечение на глаукома

Хирургичното лечение се използва, когато нито капки, нито лазерни методи могат ефективно да намалят нивото на ВОН или глаукомният процес вече е в развит етап.

Ползите от хирургичното лечение

  • Операциите са предвидими, с ниско въздействие, безболезнени;
  • Извършва се амбулаторно в режим "един ден" под местна анестезия;
  • Минималното ниво на усложнения;
  • Не се изисква продължителна хоспитализация;
  • Бърза визуална рехабилитация.

Резултат от лечението

  • Нивото на ВОН е стабилизирано;
  • Положителни дългосрочни резултати.

Видове хирургично лечение

В клиниката "Eye Surgery Comb" се прилагат няколко вида хирургично лечение на глаукома

Ab interno трабекуломия

Микрохирургична операция, насочена към възстановяване на дренажната система.

По време на операцията, специална сонда и оптична система от вътрешната страна (ab interno) в кръг вътре в стената на канала се нанасят дренажни жлебове в кръг чрез ултра-малка пункция в роговицата, което позволява да се подобри потока на THB.

В резултат каналът се изчиства и IOP се стабилизира.

Цената е 25 000 рубли.

факоемулсификация

Катарактът и глаукомата са различни в природата, но много често могат да съществуват едно с друго. В много случаи причината за повишеното ВОН е непропорционално увеличена поради развитието на катаракти и лещата, която се е изместила поради несъстоятелни връзки, които пречат на изтичането на HDL. Следователно, първият етап в етапа на декомпенсация на ВОН е операцията за замяна на естествената леща с вътреочна леща (факоемулсификация).

По този начин патологичният механизъм е напълно изключен, вътреочната диспропорция се нормализира и изтичането на вътреочната течност се подобрява.

Въпреки това, глаукомата може да съществува и като самостоятелно заболяване и катарактата може да се развие по-късно.

Във всеки случай, ситуацията, когато катаракта се усложнява от глаукома, изисква своевременна хирургична интервенция.

Работата на FEC постоянно намалява нивото на ВОН с 5 mm Hg. Той е много ефективен, ако няма промени в дренажната система.

Цената на 30 000 рубли.

Свиване на канала на Schlemm с Glaucolight светлинен водач

Микроинвазивна хирургия, която се използва за активиране на естествените пътища на изтичане на високо кръвно налягане.

В хода на операцията, лазерният светлинен водач се вкарва през микролупата в дренажния канал. Той елиминира блока вътре в него и помага да се влезе в нишката, през която се разширява вътрешната стена на канала, и каналът се държи отворен. В резултат на това има увеличение на изтичането на IGW.

Тази хирургическа интервенция най-много запазва анатомията на окото.

Цената на 45 000 рубли.

В случай на неефективност на операциите, които подобряват естествения поток на струята Hegear, или при условия, които не позволяват възстановяване на естествения поток на течността на Helligod, се използват технологии за създаване на алтернативна дренажна система.

За целта се използва патентована технология за имплантиране на дренажен клапан Ahmed GlaucomaValve в клиниката "Eye Surgery of Combs".

Имплантация на клапан Ахмед

Клапанът на Ахмед е устройство за наблюдение на вътреочното налягане, което се имплантира в окото.

Позволява ви да създадете допълнителен резервоар за течността и да го донесете зад очите през микротубулата, поставена във вътрешните мембрани на окото.

Александър Y. гребен, разработи технологията на имплантиране на клапан Ахмед, което може значително да намали риска от следоперативни усложнения.

Тази технология е патентована (патент за изобретението "Метод за имплантиране на дренажен клапан за нормализиране на вътреочното налягане" No. 2434613 от 27.11.2011 г.).

Цената е 50 000 рубли.

Непроникваща дълбока склеректомия

Хирургична интервенция, която ви позволява да възстановите естествения баланс на течността в окото, поради формирането на алтернативни начини за изтичане на високо кръвно налягане.

Особеност на NGSE е, че за да се улесни изтичането на флуид от предната камера на окото, глаукомата не създава през дупки, а хирургично или с лазер, изтънява периферната част на мембраната на роговицата, която има естествена пропускливост на влага.

NGSE може да се комбинира с имплантирането на специални колагенови дренажи, които предотвратяват образуването на белези на тъканите и намаляват ефекта от операцията в бъдеще.

В допълнение, NHS позволява да се отървете от глаукома в ранните стадии на развитие на болестта, когато няма органични промени в дренажната система и оптичните нервни влакна.

Цената на 25 000 рубли.

Как да се подготвим за операцията?

Ако ви възложи хирургична операция, трябва да получите заключение от следните специалисти за липсата на противопоказания за операцията:

  • зъболекар;
  • УНГ лекар;
  • Ендокринолог (при диабет)

А също и да се проведе серия от анализи и проучвания:

  • кръв за общ анализ (срок на годност 10 дни);
  • кръв за захар (срок на годност 10 дни);
  • урина за общ анализ (срок на годност 10 дни);
  • Реакция на Wasserman (RW) (срок на годност 10 дни);
  • кръв за антитела срещу HIV (независимо от възрастта), HBs антиген, хепатит C (срок на годност 1 месец);
  • флуорографско изследване (срок на годност 1 година);
  • ЕКГ (срок на годност 1 месец).

След получаване на резултатите от всички изследвания и преминаване на прегледи със специалисти, е необходимо да се получи заключение от терапевта за липсата на противопоказания за операция.

В деня преди операцията медицинският регистратор ще ви се обади и ще ви каже времето, в което трябва да отидете в клиниката.

Не се препоръчва да идвате за операция в вълнени дрехи.

Какво е важно да се знае при глаукома?

Глаукомата е много коварна болест, борбата срещу която може да продължи цял живот.

При глаукома загубата на зрителната функция е необратима. Самият процес на лечение на глаукома е насочен към спиране на по-нататъшното развитие на болестта, но е невъзможно да се възстанови вече загубеното.

Отворена първична глаукома. Причини, симптоми, диагностика, лечение и профилактика на заболяването

Често задавани въпроси

Сайтът предоставя основна информация. Подходяща диагностика и лечение на заболяването са възможни под надзора на съвестния лекар.

Анатомия на очите

За да се разбере механизмът на развитие на атрофията на зрителния нерв под влиянието на повишено вътреочно налягане, е необходимо да се разбере къде се формира вътреочната течност, в структурите на която тя напуска окото. Особено внимание трябва да се обърне на изхода на зрителния нерв от окото, където настъпва увреждане на нервните стволове.

Структурата на предната част на окото

  1. предната част на окото е ограничена отпред от роговицата, зад предната хиалоидна мембрана.
  2. роговицата, това е прозрачната външна обвивка на окото
  3. ирисът е естествена диафрагма, в центъра на която има дупка, наречена зеница. Ирисът има способността да променя диаметъра на зеницата, което е необходимо, за да се регулира нивото на светлината, влизащо в окото, и да се настрои окото за ясно виждане на различни разстояния.
  4. Цилиарното тяло е мускул, който има формата на пръстен и е прикрепен от външния ръб към склерата. С свиването на мускула, диаметърът му намалява, а релаксацията се увеличава. В цилиарното тяло има така наречените процеси, които произвеждат вътреочна течност. Което преминава през зеницата, попадайки в предната камера и която тече от окото през така наречената трабекуларна мрежа в ъгъла на предната камера.
  5. Предната камера е пространство, запълнено с вътреочна течност (водна течност), ограничена пред роговицата зад ириса.
  6. Задната камера е ограничена отпред от задната повърхност на ириса, зад предната хиалоидна мембрана.
Нека да обобщим:
1. вътреочната течност се формира в задната камера в резултат на процесите на цилиарното тяло,
2. преминава през зеницата в предната камера
3. излиза от окото през трабекуларната мрежа в ъгъла на предната камера.


Анатомия на мястото на излизане на зрителния нерв

Външната обвивка на окото се състои от много силна колагенова тъкан, която образува роговицата и склерата. Поради естеството на структурата и състава на колагена, роговицата е прозрачна за светлина и склерата има бял цвят. На изхода на зрителния нерв, склерата е най-тънка и най-гъвкава за разтягане. Тя образува няколко слоя от склерата, всяка от тези думи прониква от нервни влакна. Поради тази причина клетъчната и слоеста структура намалява силата на склерата на това място.

Какво се случва в окото за глаукома (механизъм на развитие на заболяването)

При глаукома, независимо от вида на глаукомата, паралелно се случват два основни процеса:

Повишено вътреочно налягане над числата "толерантно налягане" (налягане, при което няма увреждане на зрителния нерв).

Разтягане на склерата на мястото на зрителния нерв с нарушение на нервните стволове на зрителния нерв и последваща атрофия на нерва с образуването на характерна депресия в центъра на главата на зрителния нерв.

Видове глаукома

Формите на глаукомата се отличават със следните характеристики:

Възраст, при който се формира глаукома: вродена, младежка, първична

Механизмът на изтичане на трудност: отворен ъгъл, затваряне под ъгъл

Нивото на вътреочното налягане: специална форма - глаукома с нормално налягане

Каква е разликата между затваряне на ъгъла и откритоъгълна глаукома?

Тези две форми на глаукома се различават по механизма на обструкция на изтичането на вътреочната течност.

В случай на глаукома със затваряне под ъгъл ъгълът на предната камера се затваря (частично / напълно) от ириса.

При откритоъгълна глаукома ъгълът на предната камера е отворен и обструкцията (място, където има блокиране за изтичане за вътреочна течност) е в трабекуларната мрежа, в склералните синуси или еписклералните съдове на очите)

Нормата на окото налягане

Интраокуларното налягане се измерва по няколко начина, но в момента най-практичните приложения в страните от ОНД са следните: измерване на вътреочното налягане по метода на Маклаков и пневмотонометрия, както и скрининг метод за измерване на ВОН през клепачите.

Измерване на IOP по метода на Маклаков

Този стандартен преглед включва прикрепване към роговицата на специални тежести с тегло 10 грама. Предварително оцветени с багрило. След тази процедура на лист хартия се отпечатват следи от контакт с роговицата. Вътреочното налягане се определя от диаметъра на мястото на контакт с роговицата, като се използва специален линийка.

Предимства на метода

  • Висока точност на измерване
  • Този метод се използва във всеки офталмологичен кабинет.
  • Приет като стандарт за мониторинг на ВОН при пациенти с глаукома.
недостатъци
  • Неприятни усещания при налагане на тегло
  • Необходимост от анестезия
  • В много отношения резултатът зависи от уменията на изследователя.
  • Не всички пациенти са в състояние да държат очите си отворени по време на прегледа (особено при деца и емоционални пациенти)
  • Възможна алергия към багрилни или упойващи съставки

pneumotonometry

Това проучване на IOP с помощта на специален апарат - pneumotonometer. Механизмът на действие е прост - поток от сгъстен въздух изхвърля в окото, а специална оптична система оценява едновременно отклонението на роговицата. Колкото по-голямо е отклонението на роговицата, толкова по-ниска е ВОН.

достойнство

  • Лесно изпълнение
  • Не изисква оцветяване, анестезия и др.
  • Възможно е да се произведе дори пациент с лабилна психика.
  • Надеждни резултати (обикновено леко подценени, средно 2 мм.чл.)
  • Скорост на научните изследвания
  • Всеобхватността на хардуера опростява дългосрочния мониторинг на IOP
недостатъци
  • Резултатите от измерването на IOP често са подценени.
  • Не е подходящ за мониториране на пациенти с потвърдена диагноза Глаукома

Транспалпебрална тонометрия

Това определение на IOP е специално устройство, което оказва натиск върху очите през клепачите.

Причини за откритоъгълна глаукома

За дадено заболяване е невъзможно да се посочи една или две причини за появата на патология. Това заболяване е многофакторно и комбинация от няколко фактора, едновременно възникващи в окото, води до увреждане на окото.

Рискови фактори за развитието на глаукома:

  1. Наличието на роднини по права линия, страдащи от глаукома (някои характеристики на структурата на окото предразполагат към трудно изтичане на вътреочната течност: високо прикрепване на ирисовия корен, голяма леща, местоположението на склерата, лумена на еписклералните съдове, размера на окото, състава на колагена от склерата и др.)
  2. Миопия (голям размер на очната ябълка и склералната пластина на зрителния нерв предразполагат към деформация с повишено ВОН)
  3. Намалено диастолично кръвно налягане (ниско налягане в съдовете на очната ябълка води до факта, че с увеличаване на ВОН за тях притока на кръв ще бъде значително по-бавен)
  4. Хронични заболявания: бронхиална астма, захарен диабет, алергични заболявания, ревматични заболявания (тези заболявания водят до нарушаване на метаболитните процеси в зрителния нерв и нарушаване на изтичането на вътреочната течност).

Симптоми на глаукома

Симптомите на първичната откритоъгълна глаукома са незначителни:

  1. Периодичен дискомфорт в очите
  2. Периодично замъглено виждане
  3. Появата на дъгови кръгове в очите
  4. Периодично зачервяване на очите
  5. Периодична болка в очите.
Като цяло, всички тези симптоми всеки от нас изпитва от време на време, но глаукомата се открива само в 1 от 1000 души.

Глаукомата обикновено се открива случайно по време на рутинни медицински прегледи, медицински прегледи, в офиси за оптика или когато пациентът отбелязва намаляване на зрението и прави оплакване към офталмолога. Ще ви пишем за тези признаци, открити в офиса на офталмолог в следващия раздел.

Диагностика на откритоъгълна глаукома

Каква е диагнозата глаукома?

Измерване на вътреочното налягане
При първоначалното назначаване на офталмолог се извършва пневмотонометрия. Ако IOP се увеличи, офталмологът ще покаже повишено внимание в следващото изследване - изследване на фундуса.

Измерването на IOP по метода Маклаков - стандартен преглед включва прикрепване към роговицата на специални тежести с тегло 10 грама. Предварително оцветени с багрило. След тази процедура на лист хартия се отпечатват следи от контакт с роговицата. Вътреочното налягане се определя от диаметъра на мястото на контакт с роговицата, като се използва специален линийка.

Предимства на метода

  • Висока точност на измерване
  • Този метод се използва във всеки офталмологичен кабинет.
  • Приет като стандарт за мониторинг на ВОН при пациенти с глаукома.
недостатъци
  • Неприятни усещания при налагане на тегло
  • Необходимост от анестезия
  • В много отношения резултатът зависи от уменията на изследователя.
  • Не всички пациенти са в състояние да държат очите си отворени по време на прегледа (особено при деца и емоционални пациенти)
  • Възможна алергия към багрилни или упойващи съставки
Пневмотонометрията е изследване на ВОН с помощта на специален апарат - пневмонометър. Механизмът на действие е прост - поток от сгъстен въздух изхвърля в окото, а специална оптична система оценява едновременно отклонението на роговицата. Колкото по-голямо е отклонението на роговицата, толкова по-ниска е ВОН.

недостатъци

  • Резултатите от измерването на IOP често са подценени.
  • Не е подходящ за мониториране на пациенти с потвърдена диагноза Глаукома
Transparental tonometry е дефиницията на IOP със специално устройство, което поставя натиск върху окото през клепачите.

достойнство

  • Лесен за изпълнение
  • Няма директен контакт с лигавиците
  • Евтино устройство, защото има почти всички лечебни заведения
недостатъци
  • Като цяло, една - ниската надеждност на резултата е приложима само като скрининг за ранно откриване на очевидна офталмологична хипертония.
Изследване на фундуса (включително в камерата на фундуса).
Когато разглеждате фундуса на офталмолог, ще се интересувате от състоянието на главата на зрителния нерв, дебелината на невронния ръб, наличието на глаукоматозен изкоп, кръвоизлив или подути лезии на ръба на главата на зрителния нерв.

Как се извършва:

  1. Поставяне на капчици, които разпространяват зеницата: мидриацил, тропикамид, фенилефрин
  2. Изследване на фундуса: в това проучване пациентът седи пред микроскоп (ако изследването се извършва с леща) или просто в стол, ако изследването се извършва с пряк офталмоскоп. При преглед лекарят обяснява къде да гледа и държи клепача на пациента с пръсти.
  3. След проверка, резултатът се записва или чрез запис (описание на фундуса на окото), може би дори на допълнителна скица на шаблона за намиране.

Понастоящем все по-често се срещат така наречените фундусни камери, които ви позволяват да снимате фундуса на окото, запазвате изображения в електронна карта или отпечатвате получените изображения на фундуса. С това устройство мониторирането на динамиката на пациента е значително опростено.

  1. Тежка асиметрична разкопка (задълбочаване) на главата на зрителния нерв
  2. Кръвоизливи на границата на оптичния диск
  3. Едематозни огнища на границата на оптичния диск
  4. Атрофия (частична) на зрителния нерв

Гониоскопия (оценка на ъгъла на предната камера).

Това изследване се извършва пред микроскоп (прорязваща лампа), като се използва обектив с три огледала Goldman.

Етапи на процедурата:
1. Въвеждане на анестетик в окото на пациента,
2. Покриване на лещите с три огледала върху повърхността на окото.
3. Настройване на микроскопа
4. Проверка на ъгъла на предната камера в различни меридиани
5. След изследването, лещата се отстранява и лекарят описва ъгъла на предната камера в протокола за изследване на пациента.

В случай на глаукома, това проучване позволява да се определи състоянието на ъгъла на предната камера и да се определи разликата между ъгловата и ъгловата глаукома.

Какви са възможните резултати от проучването:

  • Ъгълът на предната камера е отворен
  • Ъгълът на предната камера е тесен
  • Ъгълът на предната камера е затворен

Възможно е също така да се идентифицират такива патологии като:

  • Goniosinechia (сраствания в ъгъла на предната камера)
  • Пигметизация на трабекуларната мрежа
  • Неоваскуларизация на ъгъла на предната камера (новообразувани съдове, които обикновено не трябва да бъдат в ъгъла на предната камера)
Изследване на зрителни полета (периметрия)
Поради факта, че периферното зрение е първото, което страда от глаукома, е необходимо да се изследва зрителното поле, за да го открие.

В момента има много, историята на главната

периметрия
Това определение на зрителни полета с помощта на специално оборудване, периметър, който е рамка под формата на полукръг, който е прикрепен към статив и може да се върти. Тази рамка е калибрирана в градуси.

Етапи на изследване:

  1. пациентът поставя брадичката си в специална дупка
  2. От него се иска да погледне тестовия обект, който е директно пред очите (бяла точка на рамката)
  3. По рамката изследовател води друг обект от центъра към периферията.
  4. задачата на пациента е да каже "стоп", когато движещ се тестов обект изчезва от погледа
  1. Дефект на вида на стъпките на носа
  2. Концентрично стесняване на зрителното поле

Компютърна периметрия
По-съвременен метод за изследване на зрителни полета с помощта на компютърен периметър. Самото устройство е полусфера с редица светлини, осветяващи вътре в това полукълбо.

Етапи на изследване:
1. Пациентът поставя брадичката си в специална дупка.
2. Той е помолен да погледне тест обекта, който се намира директно пред очите.
3. В различни места на полукълбите светлинните сигнали идват, първоначално слабо, а след това по-ярки и по-ярки.
4. Задачата на пациента да натисне бутона на специалното дистанционно, когато види тези светлини.

  1. Дефект на вида на стъпките на носа
  2. Относителни или абсолютни скотоми в парацентралната зона.
  3. Концентрично стесняване на зрителното поле

Етапи на глаукома

Какво е първична и вторична глаукома?

Първичната глаукома е заболяване, което не се причинява от друга болест, а се развива самостоятелно.

Вторичната глаукома е патология, при която ледниковият процес се причинява от някои предишни заболявания, като например: захарен диабет, нараняване на окото, състояние след остър иридоциклит, посттромботична окулопатия и др.

Има ли превенция на глаукомата?

Лечение на глаукома

Понастоящем съществуват 3 основни метода за лечение на глаукома: лечение с медикаменти (вливане на капки за очи), лечение с лазерна операция, лечение с така наречената операция на фистулиране.

Обикновено неусложнена глаукома, която се открива на ранен етап, се лекува в същата последователност: лекарства, лазер, хирургия. Задачата на съзнателния пациент и отговорния лекар е да компенсира глаукомния процес с лекарство. В случай на напредване на процеса на фона на адекватно лечение с лекарства или в случай на неспазване на медицинските предписания, лекарят е принуден да насочи такъв пациент към лазерна хирургия. Ако ефектът от лазерната операция не отговаря на очакванията, тогава фистулативната операция няма алтернатива.

Помислете за логиката на назначението за лечение на различни групи пациенти:

Глаукома се открива на етап 1. Предписва се медицинско лечение, обикновено с едно от следните лекарства: Betoptik, Travatan, Timolol, Dorzopt и др. Тук не е целият списък от лекарства, които могат да бъдат предписани.

Целта на лекарството за отговорния лекар се определя от следните фактори:

  1. Вътрешното налягане трябва да се намали до 22 mm. Hg. Чл. или 30% от първоначалното с така нареченото "нормално налягане на глаукомата".
  2. Възможни противопоказания за употреба на лекарството (всички антиглаукомни лекарства имат, макар и не много опасни, но достатъчно значими странични ефекти и възможни противопоказания)
  3. Първоначалните цифри на очното налягане (ефективността при намаляване на ВОН не е еднаква сред лекарствата от различни групи)
  4. Цената на лекарството (няма смисъл да се предписва скъпо лекарство, дори ако е много ефективно за пациента, който недвусмислено казва, че не възнамерява да похарчи много пари за лечението си и без значение защо)
  5. Отговорността на пациента (ако пациентът е мързелив или не го е грижа, тогава е по-добре да предпише лекарство, което трябва да се постави веднъж на ден - вероятността той да спазва препоръките ви ще бъде по-висок)
При откриване на глаукома на втория етап
В този случай е необходимо значително да се намали налягането (до 20 мм. Живак), тъй като избора на лекарства ще бъдат комбинирани лекарства (съдържащи 2 активни активни съставки) или предписване на 2 лекарства.

Сред комбинираните лекарства най-често срещаните в момента са следните: Duotrav, Azarga, Taptik, Xalac, Dorzopt plus.

Подобни критерии за предписване на лекарството:

  1. Възможни противопоказания за употреба на лекарството (всички антиглаукомни лекарства имат, макар и не много опасни, но достатъчно значими странични ефекти и възможни противопоказания)
  2. Първоначалните цифри на очното налягане (ефективността при намаляване на ВОН не е еднаква сред лекарствата от различни групи)
  3. Цената на лекарството (няма смисъл да се предписва скъпо лекарство, дори ако е много ефективно за пациента, който недвусмислено казва, че не възнамерява да похарчи много пари за лечението си и без значение защо)
  4. Степента на отговорност на пациента (ако пациентът е мързелив, тогава е по-добре да предпише лекарство, което трябва да погребат веднъж дневно)
Тук трябва да се добави, че ако е имало пристъп на глаукома или първоначално фигурите на ВОН са много високи, тогава е необходимо да се разгледа възможността за възможно най-скоро непроникваща хистологична хирургия: лазерна операция или непроникваща дълбока склерэктомия.

Ако се открие глаукома в етап 3
Тук задачата на лекаря е само да запази остатъчното зрение на пациента. Интраокуларното налягане трябва да се намали само с медикамент до целевите стойности (под 18 mm Hg. Чл.)

Решението за операцията се взема индивидуално и зависи от редица свързани фактори: първоначално ниво на ВОН, независимо дали сте лекувани за глаукома, дали преди сте оперирали, визуални показатели, общото състояние на пациента и др.

Лечението с лекарства се предписва във всеки случай с комбинирани лекарства и изборът зависи и от следните фактори:

  1. Възможни противопоказания за употреба на лекарството (всички антиглаукомни лекарства имат, макар и не много опасни, но достатъчно значими странични ефекти и възможни противопоказания)
  2. Първоначалните цифри на очното налягане (ефективността при намаляване на ВОН не е еднаква сред лекарствата от различни групи)
  3. Цената на лекарството (няма смисъл да се предписва скъпо лекарство, дори ако е много ефективно за пациента, който недвусмислено казва, че не възнамерява да похарчи много пари за лечението си и без значение защо)
  4. Степента на отговорност на пациента (ако пациентът е мързелив, тогава е по-добре да предпише лекарство, което трябва да погребат веднъж дневно)
Ако се открие глаукома на етап 4
На този етап запазването на зрението не говори. Задачата на лекаря е само да осигури безопасността на окото като анатомичен орган, да елиминира болезнеността на очите, да третира с особено внимание лечението или наблюдението на второто око.

В този етап лечението с лекарства или хирургичната намеса се предписват само при тежка болка в очите или поради възпаление на окото.

Повече За Визията

Как да изберем очила за визия

Като правило, въпросът как да се изберат очила за зрението възниква при хора на средна възраст и е свързан с развитието на зряла хиперопия (пресбиопия). Но има нужда и от млади хора и деца, страдащи от късогледство (късогледство), хиперопия (хиперопия) и астигматизъм....

Какво показва черното петно ​​в окото?

Изведнъж изведнъж забележите, че в очите ви се появиха черни петна, опитали се да прочетат някакъв надпис, но не разглобиха буквите... Такива симптоми могат да показват наличието на негативни промени в тялото....

SULFACYL SODIUM-DIA, капки

Фармакологично действиеАнтибактериално средство за локална употреба в офталмологията, сулфаниламидно производно. Притежава широк спектър от антимикробно действие. Той има бактериостатичен ефект....

Червени очи на дете

Ако забележите червени очи на дете, не трябва да се надявате и просто да чакате неприятното явление да се премине от само себе си. В някои случаи този симптом може да означава наличие на сериозни патологии, които са опасни от появата на зрителни дисфункции....